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权力事项编号 11420500550673963RJF00103
事项名称 医疗保险待遇核定支付
行政职权类型 行政给付
行使主体 人社局
内容
职权名称 社会保险待遇核定支付
子项名称 医疗保险待遇核定支付
行使主体 宜昌市医疗保险管理局
职权依据 【法律】 《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第三十五号,2010年10月28日发布) 第一章 总则  第八条 社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。   第三章 基本医疗保险      第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。   第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。  
受理范围及条件 本市参加医疗保险的参保人员与城区协议定点医疗机构
申请材料 一、城镇居民基本医疗保险待遇::1.定点医疗机构提供结算资料包括:城镇居民基本医疗住院、慢性病门诊月结算汇总表和城镇居民普通门诊统筹月结算单。2.个人提供报销资料包括:《居民医疗保险转诊审批表》(转诊需提供)、住院病历、出院小结、费用明细汇总清单和费用收据原件、有效银行卡、身份证和社保卡原件复印件、意外伤害住院申报表(意外伤害需提供)。
二、城镇职工基本医疗保险待遇:1.住院及慢门待遇支付需提交资料:①.定点医疗机构提供结算资料包括:城镇职工基本医疗住院、慢性病门诊月结算汇总表、意外伤害住院申报表(意外伤害需提供)。②个人报销凭发票原件、出院小结、明细汇总表、住院病历、有效银行卡、身份证和社保卡原件复印件、转诊需转诊申请表、意外伤害需意外伤害住院申报表。②个人报销凭发票原件、出院小结、明细汇总表、住院病历、有效银行卡、身份证和社保卡原件复印件、转诊需转诊申请表。
2.门诊慢性病待遇申报需提交资料:社保卡和身份证原件复印件、三级医疗机构的诊断证明、诊断依据、半年内诊治资料。
给付方式 1.城镇居民基本医疗保险待遇:基金支出户支付医疗保险待遇费用
2.城镇职工基本医疗保险待遇:银行支付
给付标准     一.城镇居民基本医疗保险待遇:1.普通门诊统筹:政策内费用按规定报销50%,全年最高支付400元”;2.住院:按医疗机构一、二、三级分,第一次住院起付标准分别为500、300、100元,第二次住院起付线标准分别为250、150、100元,甲类费用报销比例分别为80%、70%、60%,乙类费用报销比例分别为70%、60%、50%;3.慢性病门诊按病种月定额标准内报销50%(慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗报销60%)。
    二..城镇职工基本医疗保险待遇: 1.统筹基金起付标准为一级医疗机构300元,二级医疗机构600元,三级医疗机构1000元。在同一年度内住院2次及以上的,起付标准按不同等级医疗机构起付标准减半。2.职工住院基本医疗费用政策范围内的甲类费用,一级定点医疗机构统筹基金支付90%,个人自付10%;二级定点医疗机构统筹基金支付88%,个人自付12%;三级定点医疗机构统筹基金支付85%,个人自付15%。职工住院基本医疗费用政策范围内的乙类费用,统筹基金支付70%,个人自付30%。参保人员因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的,其紧急抢救费用并入住院医疗费用。3.一个年度内统筹基金累计最高支付限额为12万元。超过最高支付限额的部分,通过大额医疗保险、补充医疗保险等途径解决。办理异地居住手续的或确需转往本统筹地区以外住院治疗或在外地突发疾病的,符合规定的医疗费用,在个人负担10%后,其余部分按以上规定办理。统筹基金起付线标准按我市三级医疗机构执行,在同一年度内住院2次及以上的,起付标准减半。慢性病门诊按病种月定额标准内报销75%(慢性肾功能衰竭透析中透析报销90%药品报销80%、器官移植术后门诊抗排异治疗报销80%)。
法定期限
承诺期限 1.城镇居民基本医疗保险待遇:20个工作日
2.城镇职工基本医疗保险待遇:20个工作日
特别程序及期限
职权运行流程 申请→受理→审核→决定→支付(结算)
责任事项 1.受理责任 :申请事项属医保待遇核定支付范围,申请材料齐全,或者申请人按照医保处的要求提交全部补正申请材料的,应当受理,并告知申请人领取医疗费的起始时间。申请材料不齐全或者不符合规定形式的,应当当场一次性告知申请人需要补正的全部内容。  
2.审核责任:按照审批条件审核,对申请人提交的有关材料是否符合政策规定进行审核,对申请人医疗费发生期间是否符合规定进行审核。
3.决定责任 :按照办理条件审批,对符合条件的,制作成医疗费审批表,由领导签署意见后,加盖审核专用章,作出同意支付的决定。
4.支付(结算)责任:对当由基本医疗保险基金支付的部分,及时支付或与医疗机构、药品经营单位直接结算
5.监管责任:对定点医疗机构收治参保人员和资金使用进行监督管理,监督定点医疗机构按照基本医疗保险政策规定和协议文本上约定内容提供医疗服务。
6.其他法律法规规章文件规定履行的责任
责任事项依据 1-1.参照《行政许可法》第三十条  行政机关应当将法律、法规、规章规定的有关行政许可的事项、依据、条件、数量、程序、期限以及需要提交的全部材料的目录和申请书示范文本等在办公场所公示。申请人要求行政机关对公示内容予以说明、解释的,行政机关应当说明。解释,提供准确,可靠的信息。
1-2《中华人民共和国社会保险法》(2010年主席令第35号)第八条 社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。 
2.《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。                    
3.《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
4.《中华人民共和国社会保险法》(2010年主席令第35号)第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 第七十三条 社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。
5.《中华人民共和国社会保险法》(2010年主席令第35号)第八十二条第二款:社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉,应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的,应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理,不得推诿。
职责边界 一、责任分工:                              
市级:负责市本级统筹地区定点医疗机构和参保人员发生的医保待遇的受理、审核、复核和支付;
县级:负责本统筹区地区定点医疗机构和参保人员发生的医保待遇的申请受理、审核、复核和支付。
二、相关依据:
《中华人民共和国社会保险法》(2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过 主席令第35号公布)
    第七条 国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
  县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
  第八条 社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。 
承办机构 宜昌市医疗保险管理局(1.城镇居民医保待遇:城镇居民医保科,2.城镇职工医保待遇:医疗费审核科 )
咨询方式 1.城镇居民医保待遇:0717-6747184 宜昌市环城北路40号 宜昌市市医疗保险管理局居民科
2.城镇职工医保待遇:0717-6753586 宜昌市环城北路40号 宜昌市医疗保险管理局医审科 
监督投诉方式 0717-6758197 宜昌市环城北路40号 宜昌市医疗保险管理局办公室
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